ประกาศมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช เรื่อง แบบท้ายระเบียบมหาวิทยาลัย ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และอัตราการจ่ายค่าตอบแทนเป็นเงินเพิ่มพิเศษสำหรับแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชที่ปฏิบัติงานในมหาวิทยาลัยที่ไม่ได้ปฏิบัติเวชปฏิบัติส่วนตัวหรือในสถานพยาบาลเอกชน พ.ศ. 2559

ประกาศมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช
เรื่อง แบบท้ายระเบียบมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และอัตราการจ่ายค่าตอบแทนเป็นเงินเพิ่มพิเศษสำหรับแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกรที่ปฏิบัติงานในมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช
ที่ไม่ปฏิบัติเวชปฏิบัติส่วนตัวหรือในสถานพยาบาลเอกชน พ.ศ.๒๕๕๙

โดยที่เป็นการสมแก้ไขปรับปรุงแบบท้ายระเบียบมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และอัตราการจ่ายค่าตอบแทนเป็นเงินเพิ่มพิเศษสำหรับแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกรที่ปฏิบัติงานในมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราชที่ไม่ปฏิบัติเวชปฏิบัติส่วนตัวหรือในสถานพยาบาลเอกชน พ.ศ.๒๕๕๙ ให้ถูกต้อง

อาศัยอำนาจตามความในข้อ ๖ ของข้อบังคับมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ว่าด้วยการจ่ายค่าตอบแทนเป็นเงินเพิ่มพิเศษสำหรับแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกรที่ปฏิบัติงานในมหาวิทยาลัยนวมิน ทราธิราชที่ไม่ปฏิบัติเวชปฏิบัติส่วนตัวหรือในสถานพยาบาลเอกชน พ.ศ. ๒๕๕๖ จึงกำหนดให้แบบคำขอรับเงินเพิ่มพิเศษสำหรับแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกรที่ปฏิบัติงานในมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราชที่ไม่ปฏิบัติเวชปฏิบัติส่วนตัว คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล แบบคำขอยกเลิกสัญญาการรับเงินเพิ่มพิเศษสำหรับแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกรที่ไม่ปฏิบัติเวชปฏิบัติส่วนตัว และแบบสัญญาการรับเงินเพิ่มพิเศษสำหรับแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกรที่ไม่ปฏิบัติเวชปฏิบัติส่วนตัว ท้ายประกาศฉบับนี้ ใช้เป็นแบบท้ายระเบียบมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และอัตราการจ่ายค่าตอบแทนเป็นเงินเพิ่มพิเศษสำหรับแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกรที่ปฏิบัติงานในมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราชที่ไม่ปฏิบัติเวชปฏิบัติส่วนตัวหรือในสถานพยาบาลเอกชน พ.ศ.๒๕๕๙ แทนฉบับเดิม

ประกาศ ณ วันที่ ๑๗ มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๐

(รองศาสตราจารย์อนันต์ มโนมันพิบูลย์)
อธิการบดีมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

ตำแหน่งเลขที่ พวช. ...............

คำขอรับเงินเพิ่มพิเศษสำหรับแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกรที่ไม่ปฏิบัติเวชปฏิบัติส่วนตัว
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล

เขียนที่ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล

วันที่.......... เดือน....................................... พ.ศ. ...............

เรียน ผู้อำนวยการโรงพยาบาลวชิรพยาบาล (ผ่านฝ่ายทรัพยากรบุคคล)

ข้าพเจ้า...................................................................................................อายุ........ปี ตำแหน่ง ○ แพทย์ ○ ทันตแพทย์ ○ เภสัชกร ระดับ................................อายุราชการ/อายุงาน.............ปี สังกัดภาควิชา/ฝ่าย.....................................คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช มีภูมิลำเนาอยู่บ้านเลขที่............หมู่......ซอย...........................ถนน.................................แขวง/ตำบล............................ เขต/อำเภอ............................จังหวัด.............................รหัสไปรษณีย์..............โทรศัพท์.............................. มีความประสงค์จะขอรับเงินเพิ่มพิเศษสำหรับแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกรที่ปฏิบัติงานในคณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ที่ไม่ปฏิบัติเวชปฏิบัติส่วนตัว เป็นเงินเดือนละ..................บาท

ข้าพเจ้าขอให้คำรับรองว่า ข้าพเจ้าจะตั้งใจปฏิบัติงานหรือได้ปฏิบัติงานมาแล้วด้วยความเสียสละ และพร้อมจะรับการประเมินตลอดเวลา รวมทั้งพร้อมจะปฏิบัติงานอื่นเพิ่มเติมจากงานประจำ ดังนี้

๑. ..........................................................................................................................

๒. ..........................................................................................................................

๓. ..........................................................................................................................

๔. ..........................................................................................................................

๕. ..........................................................................................................................

ข้าพเจ้าได้รับทราบหลักเกณฑ์และเงื่อนไขการจ่ายเงินเพิ่มพิเศษสำหรับแพทย์ ทันตแพทย์และเภสัชกรที่ปฏิบัติงานในคณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ที่ไม่ปฏิบัติเวชปฏิบัติส่วนตัว ตามระเบียบมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และอัตราการจ่ายค่าตอบแทนเป็นเงินเพิ่มพิเศษสำหรับแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกรที่ปฏิบัติงานในมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ที่ไม่ปฏิบัติเวชปฏิบัติส่วนตัวหรือในสถานพยาบาลเอกชน พ.ศ. ๒๕๕๙ รวมทั้งข้อบังคับและกฎระเบียบที่เกี่ยวข้องแล้วและยินยอมปฏิบัติตาม

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการเพื่อเสนอขออนุมัติการจ่ายเงินเพิ่มพิเศษดังกล่าวให้แก่ข้าพเจ้าต่อไป พร้อมนี้ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานต่อไปนี้มาด้วยแล้ว

๑. สำเนาทะเบียนบ้าน

๒. การแจ้งเลิกการทำเวชปฏิบัติส่วนตัวและหรือการปฏิบัติงานในโรงพยาบาลเอกชน (ถ้ามี)

ลงชื่อ........................................................ ผู้ยื่นคำขอ
(........................................................)

บันทึกความเห็นและผลการพิจารณาของผู้เกี่ยวข้อง

เหตุผลกรณีผลการตรวจสอบหรือพิจารณาไม่ผ่านหรือไม่ได้รับการอนุมัติ คือ

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

ลงชื่อ...................................................................... หัวหน้าฝ่ายทรัพยากรบุคคล
(......................................................................) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล

วันที่..............................................................

ตำแหน่งเลขที่ พวช. .................

คำขอยกเลิกสัญญาการรับเงินเพิ่มพิเศษ
สำหรับแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกร ที่ไม่ปฏิบัติเวชปฏิบัติส่วนตัว

เขียนที่ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล

วันที่......... เดือน........................... พ.ศ...............

เรียน ผู้อำนวยการโรงพยาบาล (ผ่านหัวหน้าฝ่ายทรัพยากรบุคคล)

ข้าพเจ้า.....................................................................................................................อายุ...........ปี ตำแหน่ง.................................................ระดับ.............................สังกัดภาควิชา/ฝ่าย...................................... คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช มีความประสงค์ขอยกเลิกสัญญาขอรับเงินเพิ่มพิเศษสำหรับแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกรที่ไม่ปฏิบัติเวชปฏิบัติส่วนตัว ลงวันที่.........เดือน................พ.ศ. ............ เนื่องจาก..........................................................................................................................................................
โดยการยกเลิกสัญญาให้มีผลตั้งแต่วันที่..............................................................................................................

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการต่อไป

...................................................................... ผู้ยื่นคำขอ
(......................................................................)

หมายเหตุ ๑. ต้องยื่นคำขอยกเลิกสัญญาฯ ล่วงหน้าไม่น้อยกว่า ๓๐ วันก่อนถึงวันเลิกสัญญา

๒. ให้ยื่นคำขอที่ฝ่ายทรัพยากรบุคคลเพื่อรายงานผู้เกี่ยวข้องทราบตามระเบียบต่อไป

๓. สัญญาเป็นอันเลิกกันเมื่อถึงวันที่ผู้ยื่นคำขอระบุไว้

ตำแหน่งเลขที่ พวช. ................

สัญญาการรับเงินเพิ่มพิเศษ
สำหรับแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกร ที่ไม่ปฏิบัติเวชปฏิบัติส่วนตัว

สัญญาฉบับนี้ทำที่คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล เมื่อวันที่.................................................................... เพื่อเป็นหลักฐานแสดงว่า นาย/นาง/นางสาว.................................................................................อายุ..............ปี ตำแหน่ง ○ แพทย์ ○ ทันตแพทย์ ○ เภสัชกร ระดับ.......................เงินเดือน.......................บาท ปฏิบัติงานที่ภาควิชา/ฝ่าย.............................................................................................คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช อยู่บ้านเลขที่..........หมู่ที่.......ตรอก/ซอย........................ถนน.............................. ตำบล/แขวง.................................อำเภอ/เขต.........................................จังหวัด............................................. โทรศัพท์..........................บิดา...................................................มารดา.................................................... สามี/ภรรยา...................................................ซึ่งต่อไปในสัญญานี้จะเรียกว่า “ผู้ให้สัญญา” ได้รับอนุมัติให้มีสิทธิได้รับเงินเพิ่มพิเศษเป็นเงินเดือนละ...................บาท (.........................................................................) นับตั้งแต่เดือน.......................พ.ศ. ..............เป็นต้นไป ได้ตกลงทำสัญญากับมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช โดยคณบดีคณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล ผู้มีอำนาจลงนามตามระเบียบมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และอัตราการจ่ายค่าตอบแทนเป็นเงินเพิ่มพิเศษสำหรับแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกรที่ปฏิบัติงานในมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ที่ไม่ปฏิบัติเวชปฏิบัติส่วนตัวหรือในสถานพยาบาลเอกชน พ.ศ. ๒๕๕๙ ซึ่งต่อไปในสัญญานี้จะเรียกว่า “ผู้รับสัญญา” โดยมีข้อความ ดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ผู้ให้สัญญาได้ทราบ เข้าใจ และยอมผูกพันตามหลักเกณฑ์การจ่ายเงินเพิ่มพิเศษสำหรับแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกร ที่ปฏิบัติงานในคณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล โดยไม่ทำเวชปฏิบัติส่วนตัวและหรือปฏิบัติงานโรงพยาบาลเอกชน ตามที่กำหนดไว้ในระเบียบมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ว่าด้วยหลักเกณฑ์ วิธีการ และอัตราการจ่ายค่าตอบแทนเป็นเงินเพิ่มพิเศษสำหรับแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกรที่ปฏิบัติงานในมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ที่ไม่ปฏิบัติเวชปฏิบัติส่วนตัวหรือในสถานพยาบาลเอกชน พ.ศ. ๒๕๕๙ รวมทั้งระเบียบกฎเกณฑ์ที่ผู้รับสัญญาใช้บังคับเพิ่มเติม หรือปรับปรุงแก้ไขในภายหน้า

ข้อ ๒ ในระหว่างที่สัญญามีผลบังคับใช้อยู่และผู้ให้สัญญาจะได้รับเงินเพิ่มพิเศษหรือไม่ ก็ตาม ผู้ให้สัญญาจะไม่ปฏิบัติเวชปฏิบัติส่วนตัวและหรือปฏิบัติงานในโรงพยาบาลเอกชน ไม่ว่าจะเป็นการตรวจรักษา การรับปรึกษา การแปรผล การวินิจฉัย การให้บริการทันตกรรม การจ่ายยา การผลิตยา หรือการให้บริการทางการแพทย์และการสาธารณสุขใด ๆ ที่มีความหมายในทำนองเดียวกัน

ข้อ ๓ ผู้ให้สัญญาจะไม่ประพฤติผิดจริยธรรมแห่งวิชาชีพจนถูกลงโทษให้พักใช้หรือเพิกถอนใบอนุญาตประกอบวิชาชีพหรือใบอนุญาตประกอบโรคศิลปะ ตลอดระยะเวลาที่ผู้ให้สัญญามีข้อผูกพันตามสัญญานี้

ข้อ ๔ ผู้ให้สัญญาจะต้องเป็นผู้ที่ไม่อยู่ในระหว่างการลาศึกษา การลาฝึกอบรมหรือดูงาน หรือการลาประเภทอื่นตามความประสงค์ของตน ซึ่งการลาดังกล่าวทำให้เหลือวันปฏิบัติงานให้บริการน้อยกว่า ๑๕ วันทำการในเดือนนั้น เว้นแต่การลาอุปสมบท การลาไปประกอบพิธีฮัจย์ หรือการลาคลอดบุตร

กรณีตามวรรคหนึ่งหากมีวันปฏิบัติงานด้านนั้น ๆ ถึง ๑๕ วันทำการ ให้ได้รับเงินเพิ่มพิเศษเต็มจำนวน

ข้อ ๕ ถ้าผู้ให้สัญญาไม่ปฏิบัติหรือปฏิบัติฝ่าฝืนสัญญานี้ ผู้ให้สัญญาจะไม่มีสิทธิรับเงินเพิ่มพิเศษในเดือนนั้นทั้งเดือน

กรณีที่ผู้ให้สัญญาถูกพักใช้หรือเพิกถอนใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ หรือใบประกอบโรคศิลปะ ให้หมดสิทธิได้รับเงินเพิ่มพิเศษในเดือนที่ถูกพักใช้หรือเพิกถอนใบอนุญาตแล้วแต่กรณี

ข้อ ๖ หากผู้ให้สัญญาประสงค์จะเลิกสัญญานี้ ให้ยื่นคำขอยกเลิกสัญญาการรับเงินเพิ่มพิเศษตามแบบท้ายระเบียบนี้ต่อผู้อำนวยการโรงพยาบาล โดยให้ระบุวันที่ประสงค์จะเลิกสัญญาให้ชัดเจน ทั้งนี้ การของดรับเงินเพิ่มพิเศษเป็นครั้งคราวในระหว่างที่สัญญามีผลบังคับใช้อยู่จะกระทำมิได้

การบอกเลิกสัญญาตามวรรคหนึ่ง ผู้ให้สัญญาจะต้องยื่นหนังสือล่วงหน้าก่อนถึงวันที่ประสงค์จะเลิกสัญญาไม่น้อยกว่า ๓๐ วัน และเมื่อถึงวันเลิกสัญญาตามที่ผู้ให้สัญญาระบุ ให้สัญญานี้เป็นอันสิ้นสุด

ข้อ ๗ ถ้าผู้ให้สัญญารับเงินเพิ่มพิเศษแล้ว ปรากฏว่าประพฤติผิดสัญญานี้ในข้อหนึ่งข้อใด ผู้ให้สัญญาจะต้องคืนเงินเพิ่มพิเศษให้แก่ผู้รับสัญญาตามที่ได้รับ รวมทั้งต้องจ่ายเงินเป็นเบี้ยปรับให้แก่ผู้รับสัญญาอีกสองเท่าของเงินที่ผู้ให้สัญญาจะต้องชดใช้คืน พร้อมดอกเบี้ยร้อยละ ๑๕ ต่อปีของเงินที่ได้รับทั้งหมดนับแต่วันที่ผิดสัญญา

เพื่อประโยชน์ในการคำนวณค่าปรับตามวรรคหนึ่ง เมื่อผู้ให้สัญญามีสิทธิได้รับเงินเพิ่มพิเศษตามสัญญาแล้ว แต่ไม่รับเงินนั้นด้วยเหตุใดๆ ให้ถือว่าผู้ให้สัญญาได้รับเงินเพิ่มพิเศษนั้นแล้วตั้งแต่วันที่มีสิทธิ

ข้อ ๘ ผู้ให้สัญญาจะต้องนำเงินไปชำระแก่ผู้รับสัญญา ณ ที่ทำการของผู้รับสัญญาภายใน ๗ วัน นับแต่วันที่ได้รับแจ้งให้ทราบถึงยอดเงินที่ต้องชำระ และผู้ให้สัญญายอมให้ผู้รับสัญญารับหรือหักเอาเงินบำเหน็จบำนาญ หรือเงินอื่นใดที่ผู้ให้สัญญามีสิทธิได้รับจากทางราชการหรือหน่วยงาน เพื่อชดใช้เงินที่ผู้ให้สัญญาต้องรับผิดชอบตามสัญญานี้ รวมทั้งยอมให้บังคับเอาจากทรัพย์สินอื่น ๆ ของผู้ให้สัญญาได้อีก หากผู้ให้สัญญามิได้ชำระภายในกำหนดหรือชำระไม่ครบถ้วน ทั้งนี้จะโดยความยินยอมของผู้ให้สัญญาหรือไม่ก็ตาม และผู้ให้สัญญายอมให้คิดดอกเบี้ยร้อยละ ๗.๕ ต่อปี ของเงินที่ยังไม่ได้ชำระอีกด้วย

ข้อ ๙ ผู้รับสัญญาสงวนไว้ซึ่งสิทธิที่จะจ่ายหรืองดจ่ายเงินเพิ่มพิเศษตามสัญญานี้ได้โดยไม่ต้องเลิกสัญญานี้ หากผู้ให้สัญญาประพฤติผิดสัญญานี้

ข้อ ๑๐ ผู้ให้สัญญายอมให้ผู้รับสัญญาฟ้องร้องบังคับชำระหนี้ตามสัญญานี้ได้ทันที โดยมิต้องบอกกล่าวก่อน

สัญญานี้ทำขึ้นสองฉบับมีข้อความถูกต้องตรงกัน ผู้ให้สัญญาและผู้รับสัญญาได้อ่านและเข้าใจข้อความในสัญญานี้โดยตลอดแล้ว เห็นว่าถูกต้องตรงตามความประสงค์ทุกประการแล้ว จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญต่อหน้าพยาน และต่างถือไว้ฝ่ายละหนึ่งฉบับ

ลงชื่อ.......................................................... ผู้ให้สัญญา
(..........................................................)

ลงชื่อ.......................................................... ผู้รับสัญญา
(..........................................................)

ลงชื่อ.......................................................... พยาน
(..........................................................)

ลงชื่อ.......................................................... พยาน
(..........................................................)