แบบท้ายประกาศ แบบประเมิน ปพ. 1 ปพ.2

แบบ ปพ.๑

แบบประเมินผลการทดลองปฏิบัติงานของพนักงานมหาวิทยาลัย

ส่วนที่ ๑ รายละเอียดเกี่ยวกับการทดลองปฏิบัติงาน

๑. ชื่อผู้ทดลองปฏิบัติงาน..............................................พนักงานมหาวิทยาลัยประเภท..............................
ตำแหน่ง....................................ระดับ.................... สังกัดหน่วยงาน..........................................
ส่วนงาน..................................................................................................................

๒. ชื่อผู้บังคับบัญชาชั้นต้น..........................................................................................
ตำแหน่ง..................................................................................................................

๓. ระยะเวลาทดลองปฏิบัติงาน เริ่มตั้งแต่วันที่.........เดือน.............................. พ.ศ. ......... และครบกำหนดในวันที่.........เดือน.............................. พ.ศ. ......... (ไม่น้อยกว่า ๔ เดือน แต่ไม่เกิน ๑ ปี) ดังนี้
ครั้งที่ ๑ ตั้งแต่วันที่.....เดือน................ พ.ศ. .... ถึงวันที่.....เดือน................ พ.ศ. .... รวมระยะเวลา...... เดือน
ครั้งที่ ๒ ตั้งแต่วันที่.....เดือน................ พ.ศ. .... ถึงวันที่.....เดือน................ พ.ศ. .... รวมระยะเวลา...... เดือน
ทั้งนี้ กำหนดเวลาในการประเมินผลการทดลองปฏิบัติงาน (ครั้งแรกภายในระยะเวลา ๔ เดือนนับตั้งแต่วันเริ่มปฏิบัติงานตามสัญญา หากผ่านการประเมินผลการทดลองปฏิบัติงาน ให้ปฏิบัติงานต่อไปจนครบ ๑ ปี โดยต้องมีการประเมินครั้งที่สองให้แล้วเสร็จเป็นเวลาอย่างน้อย ๓ เดือนก่อนครบอายุสัญญา)

๔. รายละเอียดหน้าที่ความรับผิดชอบของตำแหน่งและภาระงานที่หน่วยงานมอบหมายตามข้อตกลงแนบท้ายสัญญา ตามที่ส่วนงานต้นสังกัดได้จัดทำเป้าหมาย วัตถุประสงค์ และเกณฑ์การประเมินให้สอดคล้องกับภารกิจของส่วนงาน หน่วยงาน และตำแหน่งงาน

ครั้งที่ ๑ ..........................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

ครั้งที่ ๒ ..........................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

ส่วนที่ ๒ การประเมินผลการทดลองปฏิบัติงานโดยคณะกรรมการประเมินฯ

ได้ดำเนินการประเมินผลการปฏิบัติงาน เมื่อวันที่..........เดือน.............................. พ.ศ. ..........

(ต้องทำการประเมินผลฯภายในระยะเวลา ๔ เดือน นับแต่วันเริ่มปฏิบัติงาน)

ครั้งที่ ๑ ตั้งแต่วันที่..... เดือน............ พ.ศ. .... ถึงวันที่..... เดือน............ พ.ศ. ...... เป็นระยะเวลา ..... เดือน

องค์ประกอบที่ใช้ในการประเมิน (คะแนนเต็ม ๑๐๐ คะแนน)

๑. ปริมาณงาน (คะแนนเต็ม ๓๐ คะแนน)

☐ ผ่าน โดยได้คะแนน........คะแนน (เกณฑ์ผ่าน ๑๘ คะแนนขึ้นไป)

☐ ไม่ผ่าน โดยได้คะแนน........คะแนน (ต่ำกว่า ๑๘ คะแนน) เหตุผล..........................
..........................................................................................................

๒. คุณภาพงาน (คะแนนเต็ม ๓๐ คะแนน)

☐ ผ่าน โดยได้คะแนน........คะแนน (เกณฑ์ผ่าน ๑๘ คะแนนขึ้นไป)

☐ ไม่ผ่าน โดยได้คะแนน........คะแนน (ต่ำกว่า ๑๘ คะแนน) เหตุผล..........................
..........................................................................................................

๓. คุณลักษณะส่วนบุคคล (คะแนนเต็ม ๔๐ คะแนน)

☐ ผ่าน โดยได้คะแนน........คะแนน (เกณฑ์ผ่าน ๒๔ คะแนนขึ้นไป)

☐ ไม่ผ่าน โดยได้คะแนน........คะแนน (ต่ำกว่า ๒๔ คะแนน) เหตุผล..........................
..........................................................................................................

รวมทุกองค์ประกอบได้.......... คะแนน

(เกณฑ์ต้องผ่านทุกองค์ประกอบไม่ต่ำกว่าระดับพอใช้โดยคิดเป็นร้อยละ ๖๐ ของคะแนนเต็มแต่ละองค์ประกอบ และคิดเป็นคะแนนรวมเท่ากับ ๖๐ คะแนนขึ้นไป)

ความเห็นของคณะกรรมการประเมินฯ

ข้อดี..........................................................................................................
ข้อควรปรับปรุง..........................................................................................................
วิธีการและระยะเวลาในการปรับปรุงการปฏิบัติงาน......................................................................

สรุปความเห็นของคณะกรรมการประเมินฯ

☐ มีความรู้ความสามารถเหมาะสมอย่างเด่นชัด ให้ผ่านการประเมินก่อนครบระยะเวลาทดลองปฏิบัติงาน และให้ทำสัญญาปฏิบัติงาน

☐ เหมาะสมกับตำแหน่งหน้าที่สมควรให้ทดลองปฏิบัติงานจนครบระยะเวลาทดลองปฏิบัติงาน แล้วจึงให้ทำสัญญาปฏิบัติงาน

☐ ยังไม่เหมาะสมกับตำแหน่งหน้าที่ สมควรให้ทดลองปฏิบัติงานต่อไปอีกระยะหนึ่ง
เป็นเวลา........................ เดือน.......... วัน

☐ ไม่เหมาะสมกับตำแหน่งหน้าที่ สมควรให้ออกจากงาน ตั้งแต่วันที่........เดือน........................ พ.ศ. ........

ลงชื่อ.................................................. ประธานกรรมการ
(..............................................)
ตำแหน่ง..................................................

ลงชื่อ.......................................... กรรมการ
(..........................................)
ตำแหน่ง..........................................

ลงชื่อ.......................................... กรรมการ
(..........................................)
ตำแหน่ง..........................................

ลงชื่อ.......................................... กรรมการ
(..........................................)
ตำแหน่ง..........................................

ลงชื่อ.......................................... กรรมการ
(..........................................)
ตำแหน่ง..........................................

ส่วนที่ ๓ การรายงานหัวหน้าส่วนงาน

เรียน ..............................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

ลงชื่อ.............................................. (ผู้บังคับบัญชาชั้นต้น)
(..............................................)
ตำแหน่ง ..............................................
วันที่ ..............................................

ส่วนที่ ๔ การพิจารณาของหัวหน้าส่วนงาน

ข้าพเจ้าได้รับทราบผลประเมินการทดลองปฏิบัติงานของ.................................................................. พนักงานมหาวิทยาลัยประเภท.......................................... ตำแหน่ง.................................................. ระดับ...................... สังกัดหน่วยงาน................................................................................ ครั้งที่.........ตั้งแต่วันที่........ เดือน...................... พ.ศ. ....... ถึงวันที่..... เดือน.................... พ.ศ. ....... เป็นระยะเวลา.......... เดือน ..........วันแล้ว และอนุมัติให้

☐ มีความรู้ความสามารถเหมาะสมอย่างเด่นชัด ให้ผ่านการประเมินก่อนครบระยะเวลาทดลองปฏิบัติงาน และให้ทำสัญญาปฏิบัติงาน

☐ เหมาะสมกับตำแหน่งหน้าที่สมควรให้ทดลองปฏิบัติงานจนครบระยะเวลาทดลองปฏิบัติงาน แล้วจึงให้ทำสัญญาปฏิบัติงาน

☐ ยังไม่เหมาะสมกับตำแหน่งหน้าที่ สมควรให้ทดลองปฏิบัติงานต่อไปอีกระยะหนึ่ง
เป็นเวลา........................ เดือน.......... วัน

☐ ไม่เหมาะสมกับตำแหน่งหน้าที่ สมควรให้ออกจากงาน ตั้งแต่วันที่........เดือน........................ พ.ศ. ........

ลงชื่อ .............................................. (หัวหน้าส่วนงาน)
(..............................................)
ตำแหน่ง..............................................
วันที่...... เดือน.............................. พ.ศ. ....

ส่วนที่ ๕ การแจ้งผลการประเมิน

ได้แจ้งผลการประเมินฯ เมื่อวันที่...........เดือน.......................... พ.ศ. .......... ดังนี้

ก. ผลการประเมินของคณะกรรมการ

☐ มีความรู้ความสามารถเหมาะสมอย่างเด่นชัด ให้ผ่านการประเมินก่อนครบระยะเวลาทดลองปฏิบัติงาน และให้ทำสัญญาปฏิบัติงาน

☐ เหมาะสมกับตำแหน่งหน้าที่สมควรให้ทดลองปฏิบัติงานจนครบระยะเวลาทดลองปฏิบัติงาน แล้วจึงให้ทำสัญญาปฏิบัติงาน

☐ ยังไม่เหมาะสมกับตำแหน่งหน้าที่ สมควรให้ทดลองปฏิบัติงานต่อไปอีกระยะหนึ่ง
เป็นเวลา........................ เดือน.......... วัน

☐ ไม่เหมาะสมกับตำแหน่งหน้าที่ สมควรให้ออกจากงาน ตั้งแต่วันที่........เดือน........................ พ.ศ. ........

ข. ข้อดี ข้อควรปรับปรุง และข้อตกลงในการปรับปรุงการปฏิบัติงาน

☐ ข้อดี..................................................................................................
..........................................................................................................

☐ ข้อควรปรับปรุง......................................................................................
..........................................................................................................

☐ ข้อตกลงในการปรับปรุงการปฏิบัติงาน

○ ผู้รับการประเมินรับทราบผลการประเมิน

○ ผู้บังคับบัญชาชั้นต้นกับผู้รับการประเมินได้ทำความข้อตกลงเกี่ยวกับวิธีการและระยะเวลาในการปรับปรุงการปฏิบัติงานแล้ว

ลงชื่อ...................................... ผู้รับการประเมิน
(......................................)
ตำแหน่ง......................................
วันที่......................................

ลงชื่อ...................................... ผู้บังคับบัญชาชั้นต้น
(......................................)
ตำแหน่ง......................................
วันที่......................................

○ ผู้รับการประเมินไม่ลงชื่อรับทราบผลการประเมิน

ลงชื่อ.............................................. พยาน (บุคลากรในหน่วยงาน)
(..............................................)
ตำแหน่ง..............................................
วันที่..............................................

ส่วนที่ ๒ การประเมินผลการทดลองปฏิบัติงานโดยคณะกรรมการประเมินฯ

ได้ดำเนินการประเมินผลการปฏิบัติงาน เมื่อวันที่..........เดือน.............................. พ.ศ. ..........

(ต้องทำการประเมินผลฯให้แล้วเสร็จเป็นเวลาอย่างน้อย ๓ เดือนก่อนครบอายุสัญญา)

ครั้งที่ ๒ ตั้งแต่วันที่..... เดือน............ พ.ศ. .... ถึงวันที่..... เดือน............ พ.ศ. ...... เป็นระยะเวลา ..... เดือน

องค์ประกอบที่ใช้ในการประเมิน (คะแนนเต็ม ๑๐๐ คะแนน)

๑. ปริมาณงาน (คะแนนเต็ม ๓๐ คะแนน)

☐ ผ่าน โดยได้คะแนน........คะแนน (เกณฑ์ผ่าน ๑๘ คะแนนขึ้นไป)

☐ ไม่ผ่าน โดยได้คะแนน........คะแนน (ต่ำกว่า ๑๘ คะแนน) เหตุผล..........................
..........................................................................................................

๒. คุณภาพงาน (คะแนนเต็ม ๓๐ คะแนน)

☐ ผ่าน โดยได้คะแนน........คะแนน (เกณฑ์ผ่าน ๑๘ คะแนนขึ้นไป)

☐ ไม่ผ่าน โดยได้คะแนน........คะแนน (ต่ำกว่า ๑๘ คะแนน) เหตุผล..........................
..........................................................................................................

๓. คุณลักษณะส่วนบุคคล (คะแนนเต็ม ๔๐ คะแนน)

☐ ผ่าน โดยได้คะแนน........คะแนน (เกณฑ์ผ่าน ๒๔ คะแนนขึ้นไป)

☐ ไม่ผ่าน โดยได้คะแนน........คะแนน (ต่ำกว่า ๒๔ คะแนน) เหตุผล..........................
..........................................................................................................

รวมทุกองค์ประกอบได้.......... คะแนน

(เกณฑ์ต้องผ่านทุกองค์ประกอบไม่ต่ำกว่าระดับพอใช้โดยคิดเป็นร้อยละ ๖๐ ของคะแนนเต็มแต่ละองค์ประกอบ และคิดเป็นคะแนนรวมเท่ากับ ๖๐ คะแนนขึ้นไป)

ความเห็นของคณะกรรมการประเมินฯ

ข้อดี..........................................................................................................
ข้อควรปรับปรุง..........................................................................................................
วิธีการและระยะเวลาในการปรับปรุงการปฏิบัติงาน......................................................................

สรุปความเห็นของคณะกรรมการประเมินฯ

☐ เหมาะสมกับตำแหน่งหน้าที่ สมควรให้ผ่านการประเมินและทำสัญญาปฏิบัติงานต่อไป

☐ ไม่เหมาะสมกับตำแหน่งหน้าที่ สมควรให้ออกจากงาน ตั้งแต่วันที่........เดือน........................ พ.ศ. ..........

ลงชื่อ.................................................. ประธานกรรมการ
(..............................................)
ตำแหน่ง..................................................

ลงชื่อ.......................................... กรรมการ
(..........................................)
ตำแหน่ง..........................................

ลงชื่อ.......................................... กรรมการ
(..........................................)
ตำแหน่ง..........................................

ลงชื่อ.......................................... กรรมการ
(..........................................)
ตำแหน่ง..........................................

ลงชื่อ.......................................... กรรมการ
(..........................................)
ตำแหน่ง..........................................

ส่วนที่ ๓ การรายงานหัวหน้าส่วนงาน

เรียน ..............................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

ลงชื่อ.............................................. (ผู้บังคับบัญชาชั้นต้น)
(..............................................)
ตำแหน่ง ..............................................
วันที่ ..............................................

ส่วนที่ ๔ การพิจารณาของหัวหน้าส่วนงาน

ข้าพเจ้าได้รับทราบผลประเมินการทดลองปฏิบัติงานของ.................................................................. พนักงานมหาวิทยาลัยประเภท.......................................... ตำแหน่ง.................................................. ระดับ...................... สังกัดหน่วยงาน................................................................................ ครั้งที่.........ตั้งแต่วันที่......... เดือน...................... พ.ศ. ......... ถึงวันที่......... เดือน...................... พ.ศ. .......... เป็นระยะเวลา.......... เดือน ..........วันแล้ว และอนุมัติให้

☐ เหมาะสมกับตำแหน่งหน้าที่ สมควรให้ผ่านการประเมินและทำสัญญาปฏิบัติงานต่อไป

☐ ไม่เหมาะสมกับตำแหน่งหน้าที่ สมควรให้ออกจากงาน ตั้งแต่วันที่........เดือน........................ พ.ศ. ..........

ลงชื่อ .............................................. (หัวหน้าส่วนงาน)
(..............................................)
ตำแหน่ง..............................................
วันที่...... เดือน.............................. พ.ศ. ....

ส่วนที่ ๕ การแจ้งผลการประเมิน

ได้แจ้งผลการประเมินฯ เมื่อวันที่..........เดือน............................ พ.ศ. .......... ดังนี้

ก. ผลการประเมินของคณะกรรมการฯ

☐ เหมาะสมกับตำแหน่งหน้าที่ สมควรให้ผ่านการประเมินและทำสัญญาปฏิบัติงานต่อไป

☐ ไม่เหมาะสมกับตำแหน่งหน้าที่ สมควรให้ออกจากงาน ตั้งแต่วันที่........เดือน........................ พ.ศ. ..........
ตั้งแต่วันที่........เดือน............................ พ.ศ. ............

ข. การรับทราบของผู้รับการประเมิน

○ ผู้รับการประเมินรับทราบผลการประเมินตามข้อ ก.

ลงชื่อ...................................... ผู้รับการประเมิน
(......................................)
ตำแหน่ง......................................
วันที่......................................

ลงชื่อ...................................... ผู้บังคับบัญชาชั้นต้น
(......................................)
ตำแหน่ง......................................
วันที่......................................

○ ผู้รับการประเมินไม่ลงชื่อรับทราบผลการประเมิน

ลงชื่อ.............................................. พยาน (บุคลากรในหน่วยงาน)
(..............................................)
ตำแหน่ง..............................................
วันที่..............................................

แบบ ปพ.๒

แบบสรุปการประเมินผลการปฏิบัติงานของพนักงานมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

ส่วนที่ ๑ ข้อมูลของผู้รับการประเมิน

รอบการประเมิน ☐ รอบที่ ๑ ๑ ตุลาคม .............ถึง ๓๑ มีนาคม.............
..............................................................

☐ รอบที่ ๒ ๑ เมษายน ...........ถึง ๓๐ กันยายน...........
..............................................................

ชื่อผู้รับการประเมิน (นาย/นาง/นางสาว)....................................................................................
ตำแหน่ง..........................................................................................................................
สังกัด..............................................................................................................................

คณะกรรมการประเมินผลการปฏิบัติงานของพนักงานมหาวิทยาลัย ได้ดำเนินการประเมินผลการปฏิบัติงานของ (นาย/นาง/นางสาว)..............................................................................................
รอบที่.............เมื่อวันที่........เดือน................................ พ.ศ. ...........แล้ว

คำชี้แจง

แบบสรุปการประเมินผลการปฏิบัติงานนี้มีด้วยกัน ๔ หน้า ประกอบด้วย

ส่วนที่ ๑ ข้อมูลของผู้รับการประเมิน เพื่อระบุรายละเอียดต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับตัวผู้รับการประเมิน

ส่วนที่ ๒ การสรุปผลการประเมิน ใช้เพื่อกรอกค่าคะแนนการประเมินในองค์ประกอบด้านปริมาณงาน คุณภาพงาน คุณลักษณะส่วนบุคคล และน้ำหนักของทั้งสามองค์ประกอบ ในแบบสรุปส่วนที่ ๒ ใช้สำหรับคำนวณคะแนนผลการปฏิบัติงานโดยรวมด้วย

- สำหรับคะแนนองค์ประกอบด้านปริมาณงาน คุณภาพงาน และคุณลักษณะส่วนบุคคล ให้นำมาจากแบบประเมิน (ปพ. ๒.๑ )

ส่วนที่ ๓ การรายงานหัวหน้าส่วนงาน (ข้อ ๕๘ ของข้อบังคับมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ว่าด้วยการบริหารงานบุคคล พ.ศ. ๒๕๕๔ กำหนดให้ “เมื่อคณะกรรมการประเมินตามข้อ ๕๐ ประเมินผลการปฏิบัติงานแล้วเสร็จ ให้ผู้บังคับบัญชาชั้นต้น รายงานผลการประเมินต่อหัวหน้าส่วนงานพิจารณาอนุมัติ จากนั้นให้แจ้ง ก.บ.ค. เพื่อทราบหรือเสนอเรื่องต่อ ก.บ.ค. เพื่อพิจารณาอนุมัติ....”

ส่วนที่ ๔ การพิจารณาของหัวหน้าส่วนงาน

ส่วนที่ ๕ การแจ้งผลการประเมิน (ข้อ ๕๙ ของข้อบังคับมหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ว่าด้วยการบริหารงานบุคคล พ.ศ. ๒๕๕๔ กำหนดให้ “เมื่อได้ดำเนินการประเมินผลการปฏิบัติงานเรียบร้อยแล้วให้ผู้บังคับบัญชาชั้นต้นแจ้งการประเมิน ข้อดี ข้อควรปรับปรุงแก่ผู้รับการประเมินทราบและให้ทำความตกลงกับผู้รับการประเมินเกี่ยวกับวิธีการและระยะเวลาในการ ปรับปรุงการปฏิบัติงาน ให้ผู้รับการประเมินลงลายมือชื่อรับทราบผลประเมิน”

ส่วนที่ ๒ การสรุปผลการประเมิน

ระดับผลการประเมิน

☐ สูงกว่าเกณฑ์มาตรฐานในระดับดีเด่น (ตั้งแต่ ๙๐ – ๑๐๐ คะแนน)

☐ สูงกว่าเกณฑ์มาตรฐานในระดับดี (ตั้งแต่ ๘๐ – ๘๙.๙๙ คะแนน)

☐ อยู่ในเกณฑ์มาตรฐานระดับพอใช้ (ตั้งแต่ ๖๐ – ๗๙.๙๙ คะแนน)

☐ ต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐาน (ตั้งแต่ ๔๐ – ๕๙.๙๙ คะแนน)

☐ ต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐานมาก (ตั้งแต่ ๓๙.๙๙ คะแนนลงมา หรือไม่มีผลงาน)

ข้อดี..........................................................................................................
ข้อควรปรับปรุง..................................................................................................
..........................................................................................................
วิธีการและระยะเวลาในการปรับปรุงการปฏิบัติงาน..............................................................
..........................................................................................................

ลงชื่อ.................................................. ประธานกรรมการ
(..............................................)
ตำแหน่ง..................................................

ลงชื่อ.......................................... กรรมการ
(..........................................)
ตำแหน่ง..........................................

ลงชื่อ.......................................... กรรมการ
(..........................................)
ตำแหน่ง..........................................

ลงชื่อ.......................................... กรรมการ
(..........................................)
ตำแหน่ง..........................................

ลงชื่อ.......................................... กรรมการ
(..........................................)
ตำแหน่ง..........................................

(ตัวอย่าง)

ส่วนที่ ๒ การสรุปผลการประเมิน

ระดับผลการประเมิน

☐ สูงกว่าเกณฑ์มาตรฐานในระดับดีเด่น (ตั้งแต่ ๙๐ – ๑๐๐ คะแนน)

☐ สูงกว่าเกณฑ์มาตรฐานในระดับดี (ตั้งแต่ ๘๐ – ๘๙.๙๙ คะแนน)

☐ อยู่ในเกณฑ์มาตรฐานระดับพอใช้ (ตั้งแต่ ๖๐ – ๗๙.๙๙ คะแนน)

☐ ต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐาน (ตั้งแต่ ๔๐ – ๕๙.๙๙ คะแนน)

☐ ต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐานมาก (ตั้งแต่ ๓๙.๙๙ คะแนนลงมา หรือไม่มีผลงาน)

ส่วนที่ ๓ การรายงานหัวหน้าส่วนงาน

เรียน ..............................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

ลงชื่อ.............................................. (ผู้บังคับบัญชาชั้นต้น)
(..............................................)
ตำแหน่ง ..............................................
วันที่ ..............................................

ส่วนที่ ๔ การพิจารณาของหัวหน้าส่วนงาน

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

ลงชื่อ.............................................. (หัวหน้าส่วนงาน)
(..............................................)
ตำแหน่ง ..............................................
วันที่ ..............................................

ส่วนที่ ๕ การแจ้งผลการประเมิน ข้อดี ข้อควรปรับปรุงแก่ผู้รับการประเมิน

วันที่แจ้งผลการประเมิน วันที่..............................................

☐ ข้อดี..................................................................................................
..........................................................................................................

☐ ข้อควรปรับปรุง......................................................................................
..........................................................................................................

☐ ข้อตกลงในการปรับปรุงการปฏิบัติงาน

○ ผู้รับการประเมินรับทราบผลการประเมิน

○ ผู้บังคับบัญชาชั้นต้นกับผู้รับการประเมินได้ทำความข้อตกลงเกี่ยวกับวิธีการและระยะเวลาในการปรับปรุงการปฏิบัติงานแล้ว

ลงชื่อ...................................... ผู้รับการประเมิน
(......................................)
ตำแหน่ง......................................
วันที่......................................

ลงชื่อ...................................... ผู้บังคับบัญชาชั้นต้น
(......................................)
ตำแหน่ง......................................
วันที่......................................

○ ผู้รับการประเมินไม่ลงชื่อรับทราบผลการประเมิน

ลงชื่อ.............................................. พยาน (บุคลากรในหน่วยงาน)
(..............................................)
ตำแหน่ง..............................................
วันที่..............................................